Inschrijven/uitschrijven

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in de praktijk.

Indien u zich in wilt schrijven kunt u het inschrijfformulier downloaden of online onderstaand formulier invullen. 

Daarnaast kunt u het LSP formulier downloaden en uitprinten of online uw toestemming regelen. Online kan dit op www.ikgeeftoestemming.nl. Om online toestemming te regelen heeft u DigiD met SMS-functie nodig. 

Vervolgens gaat u naar onze balie met:

  1. Een geldig identiteitsbewijs, zoals (buitenlands) paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument
  2. Uw verzekeringsgegevens
  3. Het volledig ingevulde inschrijfformulier en LSP formulier, als u ze niet online heeft ingevuld.
  4. Een ondertekend uitschrijfformulier van uw vorige huisarts

Van alle gezinsleden hebben we de verzekeringsgegevens nodig en zijn wij verplicht de identiteit te controleren.

Wettelijke identificatieplicht!

Om u als patiënt bij ons in te schrijven heeft u uw paspoort, rijbewijs of ID-kaart nodig ter legitimatie. Zonder deze identificatie accepteert uw zorgverzekeraar de inschrijving niet en worden uw zorgkosten niet vergoed. Schrijft u zich samen met uw partner en/of kinderen in, dan verzoeken we aan beide partners en alle overige gezinsleden van 16 jaar of ouder om persoonlijk naar de praktijk te komen met een geldig identiteitsbewijs. Alleen kinderen jonger dan 16 jaar hoeven niet mee te komen wanneer u hun legitimatiebewijs meeneemt voor de inschrijving.

Uitschrijven bij uw vorige huisarts!

Verder vragen wij u om u uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts. Het dossier kan in veel gevallen electronisch verstuurd worden. De assistente van uw vorige huisarts kan hiervoor contact opnemen met onze assistentes. Afspraken met een van de medewerkers kunnen pas gemaakt worden vanaf het moment dat u bent ingeschreven.

Uitschrijven praktijk

Belangrijk is, dat u uw ziektenkostenverzekering inlicht dat u van huisarts bent veranderd. Bij uitschrijving is het belangrijk dat u uw medische gegevens laat opsturen naar uw nieuwe huisarts. Zij worden bij uw nieuwe huisarts geadministreerd en opgeslagen. U dient hiervoor dit toestemmingsformulier in te vullen en te ondertekenen en op onze praktijk af te geven of op te sturen.

Inschrijfformulier

Algemene Gegevens



Uw zorgaanbieders



Medische gegevens

  Sinds:Behandeling door HA/POH/Specialist: